2026 年 5 月 3 日 16 时 16 分,四川广安华蓥市溪口镇玛琉岩景区,一名女游客在体验「大摆荡」项目时坠落,撞击瀑布岩壁后经抢救无效死亡,直接经济损失约 160 万元。华蓥市人民政府事故调查组于 2026 年 9 月出具报告,认定这是一起一般生产安全责任事故。
但这份报告里最该被特种设备从业者反复看的一句话,不在事故经过里,而在「相关检测检验及认定情况」一节:广安市市场监督管理局复函认定,这个垂高超过 160 米、靠钢丝绳与脱钩器运行的高空项目,不在国家《特种设备目录》中,未纳入特种设备管理。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
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地点:四川广安华蓥市溪口镇玛琉岩景区(瀑布)文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
后果:1 名女游客坠落撞击瀑布岩壁,抢救无效死亡;直接经济损失约 160 万元文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
定性:一般生产安全责任事故文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
敏感点:该设施经市场监管部门认定不在《特种设备目录》内,未纳入特种设备管理文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
直接原因:操作人员未正确操作释放绳,脱钩器在未到正常释放位置时提前打开文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
处理:2 人移送司法机关,3 家企业行政处罚,公职人员移交纪检监察文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
一、它为什么不是特种设备
报告记载,特种设备专家组现场勘验并核查资料后,依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备目录》及《大型游乐设施安全技术规程》(TSG 71—2023),认定该项目设施不在《特种设备目录》中。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/12155.html
这句话的实际含义,比字面更重。不在目录,就意味着它整套跳出了特种设备的监管链条:不需要办理使用登记、不需要经过监督检验、不需要定期检验,操作人员也不需要取得特种设备作业人员证。它成了一个按普通经营性游乐项目、由行业主管部门按安全生产法管理的设施。
时间点值得注意:华蓥市安委会直到 2026 年 4 月 16 日才印发文件,明确市文化广播电视和旅游局为该景区行业主管部门、市市场监督管理局为大摆荡项目的安全监管部门 —— 距 5 月 3 日事发,只有 17 天。一个已经运营两个月、垂高 160 米的高空项目,此前并没有一个明确的日常监管主体。
二、现场是什么样
项目依托玛琉岩瀑布地形建设:在瀑布前方两侧山体之间架设钢丝绳,钢丝绳上悬挂静力绳(又称摆荡绳),静力绳拴系在游客身上。游客在正常释放位置准备就绪后,由工作人员操作释放,利用游客自身势能摆荡。设计最大摆弧约 300 米,运行高度超 160 米。

▲ 图 1|事发大摆荡示意图(正常释放位置 / 意外释放位置)
操作平台北侧是操作区,沿东西方向安装一根长 10 米、宽 0.8 米、高 0.8 米的导轨,前端伸出平台顶部外 6.7 米。导轨上装一个由滑轮和滑片组成的滑动承载结构,滑片上三个孔洞分别挂主脱钩器和副脱钩器,各连一根释放绳。
| 设计规模 | 最大摆弧约 300 米,运行高度超 160 米 |
| 操作平台 | 距瀑布底部 147 米 |
| 导轨 | 长 10 米、宽 0.8 米、高 0.8 米,前端伸出平台顶部外 6.7 米 |
| 挠性悬挂结构 | 距操作平台 110 米,支点距地面 136 米 |
| 主释放绳 | 直径 8 毫米,橘黄色,长 11.5 米 |
| 副释放绳 | 直径 5 毫米,灰色,长 11.5 米 |
| 定位绳 | 直径 10 毫米,红色 |
| 捆绑点 | 一级平台西侧栏杆最上端横杆,距平台北侧边缘 2.6 米 |
三、正常操作是三个人配合
报告把操作规程写得很细,因为事故恰恰出在这套配合里:
- 1. 甲操控定位绳(下降器),控制滑动承载结构沿导轨向前滑动,把游客带到正常释放位置,并下达释放指令;
- 2. 乙操控释放绳,双手托着释放绳随滑动承载结构同步前移,防止释放绳被游客或栏杆缠绕产生反向作用力、致使脱钩器释放装置异常打开。在抵达正常释放位置前,释放绳必须始终保持松弛;
- 3. 丙操控静力绳卷扬机,在游客到达正常释放位置时把静力绳收紧至安全长度;
- 4. 指令下达后,两名操作人员先后拉副释放绳、主释放绳,让副、主脱钩器的释放装置依次打开,菊绳与脱钩器分离,游客靠势能摆荡。

▲ 图 2|导轨、滑片、主/副脱钩器、定位绳、主/副释放绳
四、出问题的那一秒钟
16 时 16 分许,游客随滑动承载结构沿导轨向前滑动。在滑出安全门约 1 米、尚未到达正常释放位置时,负责释放绳的江*左手松开了释放绳,右手一直未松开。
松一只手,看着像小事,实际改变了整根绳的受力:一侧失拖,释放绳瞬间绷紧,产生反向作用力;两个脱钩器的释放装置在反向作用力下先后打开,菊绳与脱钩器分离,游客向下坠落,跌撞至瀑布岩壁,又撞到瀑布侧方山体,随静力绳来回摆荡后悬停在正常降落区域上方。现场人员用对讲机通知地面接应,操作卷扬机释放静力绳将其放到地面,但抢救无效死亡。
设备没有坏,这是这份报告最扎人的地方。
菊绳拉断拉力 13126 N,没断;安全帽冲击 3912 N 在限值内;两台脱钩器分别承载 80、120、200 kg 都没有意外脱落;公安勘验菊绳与五点式安全带完整。整套硬件都在设计能力之内 —— 事故完全由人的操作与设计的容错缺口共同造成。
五、三份检测报告说明了什么
| 菊绳 8609 | 拉伸速率 50 mm/min,拉断拉力 13126 N |
| 安全帽 | 冲击测试头模受力 3912 N(限值 <4900 N),无帽壳碎片脱落 |
| 脱钩器 ×2 | 分别承载 80 / 120 / 200 kg,无损坏、无意外脱落 |
| 菊绳与安全带 | 公安勘验:完整,无损坏断裂 |
| 滑动承载结构 | 完整;脱钩器、静力绳、释放绳、定位绳外观完好,无断裂 |
六、安全评价报告点出的两处设计缺口
四川天成安全科技评估咨询有限公司出具的《安全现状评价报告》指出,该设施缺乏防误释放联锁装置、缺乏防止游客意外坠落的安全防护措施,现场安全警示标志不齐全、风险提示不到位。
操作规程这份文件本身并不违规 —— 报告明确写「现有条款内容无违反法律法规及相关规范要求的情况,整体合规,具有适用性」,但内容体系不完善,在释放条件确认、双人互相确认、应急处置、特殊天气运行条件四个方面存在缺失。
这四条缺失,恰好是把「一个人手滑」放大成「一条命」的通道:没有联锁,误释放只能靠人不松手来防;没有双人互相确认,指令与实际状态之间没有第二道校验;没有防坠落措施,一旦脱钩就没有任何兜底。
七、处理结果
| 林** | 探险营公司法定代表人、现场负责人兼操作人,移送司法机关(涉嫌刑事犯罪) |
| 江* | 现场操作人员,移送司法机关(涉嫌刑事犯罪) |
| 探险营公司 | 建议由应急管理局依《安全生产法》行政处罚 |
| 瀚雪文化公司 | 建议由应急管理局依《安全生产法》行政处罚 |
| 广旅开发公司 | 建议由文旅局依法行政处罚 |
| 何** | 瀚雪文化公司法定代表人,建议行政处罚 |
| 王** | 广旅开发公司法定代表人,建议行政处罚 |
| 公职人员 | 履职问题线索移交纪检监察机关追责问责 |
另建议责成华蓥市市场监督管理局、市文化广播电视和旅游局、溪口镇党委政府向市委市政府作出深刻检查;建议华蓥市委市政府向广安市委市政府作出深刻检查。
八、调查报告点名的四层缺口
1. 人是没培训就上岗的
直接原因里写明:现场负责人林**安排未经大摆荡项目安全生产教育和培训合格的江*上岗作业。间接原因第一条同样是培训:未保证其具备该项目的安全生产知识,未让其掌握岗位安全操作技能和事故应急处理措施。
2. 风险从来没被识别出来
重庆探险营公司未建立风险分级管控制度,对「脱钩器提前释放」这个风险没有辨识到位,也没有采取相应管控措施;未督促从业人员严格执行本单位《华山大摆荡教练操作规程》和《认责协议书》。瀚雪文化公司同样未建立风险分级管控与隐患排查治理制度。
3. 三家公司,一个专职安全员都没有
报告在「事故单位基本情况」里逐家写明了同一句话:未配备专职或者兼职安全生产管理人员。重庆探险营公司、瀚雪文化公司、广旅开发公司,三家都是。
同时,三层外包关系全都没有签专门的安全生产管理协议:广旅开发对瀚雪文化、瀚雪文化对重庆探险营,合同里都没约定各自的安全管理职责,也没有统一协调管理和定期安全检查。项目被层层转出去,安全责任也跟着一层层落空。
4. 监管没上过那个平台
报告对市场监管部门的表述是:履行大摆荡项目安全监管职责不力,未实地到大摆荡项目操作平台对实际操作进行深入检查,对「未开展安全风险辨识、从业人员安全教育培训流于形式」等问题监督检查不深入。文旅部门和属地党委政府的表述几乎同样 —— 都停在「未实地到操作平台」这一层。
一个把游客送到 160 米高空的设施,它的真实风险只存在于操作平台上那套「一个人松手、一个人收绳」的配合里。地面看台账、看制度、看证照,永远看不到这一秒。
九、给特种设备从业者的三点对照
① 目录是监管边界,不是安全边界
很多同行习惯用「属不属于特种设备」来判断一件事要不要按规矩办。这次报告给了一个反例:不在目录,不代表风险低,只代表没人按特种设备那套「三落实、两有证、一检验」来约束它。160 米的高空摆荡,在没有使用登记、没有监督检验、没有作业人员证的条件下运营了两个月。
② 联锁比人可靠,这条规律在哪儿都一样
特种设备安全技术规范里,凡是有可能因误操作直接导致人身伤害的动作,都要用机械或电气联锁兜住 —— 电梯的 UCMP、起重机械的限位与超载保护、压力容器的安全阀与爆破片,本质都是「不给人犯错的机会」。大摆荡没有这道联锁,于是所有的安全裕度都压在操作人员的手上。
③ 双人作业里,最危险的是「以为对方在看着」
这套流程设计了甲、乙、丙三人分工,已经是想用互相配合来控制风险。但「双人确认」要生效,前提是确认动作被写进流程、被留痕、被复盘,而不是靠两个人现场默契。报告点名「双人互相确认」内容缺失,说的就是这个。
对做检验和维保的人来说,这一条同样适用:一次复检、一次旁站、一次复核签字,价值不在于多一个人,而在于把「我以为」变成「我看过」。
📄 调查报告原文(共 24 页)
以下为报告原文完整页面,点击可放大查看。人名按原报告脱敏处理,保留 * 号。

▲ 封面|华蓥溪口玛琉岩大摆荡项目“5·3”一般高处坠落事故调查报告

▲ 目录

▲ 第 1 页|事故经过与调查认定

▲ 第 2 页|事故单位基本情况

▲ 第 3 页|景区运营方与原始开发方

▲ 第 4 页|事发项目情况(委托运营关系)

▲ 第 5 页|项目建设运营时间与大摆荡操作方法

▲ 第 6 页|图 1 事发大摆荡示意图

▲ 第 7 页|事故发生经过

▲ 第 8 页|坠落后救援与图 2 部件图

▲ 第 9 页|事故现场情况与检测检验认定

▲ 第 10 页|安全现状评价与三份检测报告

▲ 第 11 页|人员伤亡、直接经济损失与初期处置

▲ 第 12 页|信息接报与应急处置

▲ 第 13 页|直接原因分析

▲ 第 14 页|间接原因与调查发现的主要问题

▲ 第 15 页|部门监管责任与属地责任

▲ 第 16 页|处理建议(移送司法与行政处罚)

▲ 第 17 页|对人员的处理建议

▲ 第 18 页|其他处理建议与事故主要教训

▲ 第 19 页|事故主要教训与整改措施

▲ 第 20 页|整改和防范措施

▲ 第 21 页|整改和防范措施(续)

▲ 第 22 页|全员教育培训要求(末页)
本文整理自华蓥市人民政府事故调查组《华蓥溪口玛琉岩大摆荡项目“5·3”一般高处坠落事故调查报告》(2026 年 9 月)。文中数据、认定结论与处理建议均出自该报告原文,人名保留原报告脱敏写法。完整原文见上方页面图片。
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