一起电梯困人救援过程中松闸操作不当引发的轿厢冲顶事件

本文刊登于2026年第1期
作者信息：张晓勋 / 深圳市特种设备安全检验研究院
[摘要] 在电梯困人救援过程中，对制动器进行松闸时必须遵守操作程序要求，否则可能引发制动失效，轿厢失控溜梯，造成被困乘客伤亡和电梯设备损坏。针对某商场电梯困人救援时发生的轿厢冲顶事件，结合现场勘验与事件发生过程还原，确定事件的直接原因是救援人员未按救援程序进行松闸操作，间接原因是制造单位对制动器的设计存在不足及使用单位管理不当。提出了防范此类事件的措施，即：维保单位应强化维保人员能力培训，规范救援操作流程；制造单位应改进松闸装置的本质安全设计；使用单位应规范工具管理，提升专业管理能力。
[关键词]电梯困人救援；轿厢冲顶；制动器；手动松闸操作；本质安全；使用管理

电梯是安装在建筑里的复杂机电设备，因零部件故障、乘客使用不当、电网停电等原因可能会发生困人事件。在电梯困人救援过程中，对制动器进行松闸时必须遵守操作程序要求，否则可能引发制动器失效，轿厢失控溜梯，造成被困乘客伤亡和电梯设备损坏。在本文中，笔者介绍一起电梯困人救援时松闸操作不当引发的冲顶事件，结合现场勘验与事件发生过程还原，分析事件发生原因，并提出防范此类事件的措施，为电梯救援人员、设计人员和使用管理人员提供参考。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

1 轿厢冲顶事件概况

2025年，深圳市某商场电梯因故障轿厢停于5层与6层之间，轿厢内困有8名成人乘客、1名婴儿乘客及1辆婴儿车。该电梯主要参数：额定载重量为1 050kg，额定速度为1.75m/s，10层10站10门(停靠楼层为B3～7层)。在维保人员进行救援时，因松闸操作不当导致制动器失效，发生轿厢冲顶事件。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

2 轿厢冲顶事件现场勘验

经现场勘验，基本情况如下：1)该电梯机房内贴有“电梯手动松闸紧急救援操作程序”说明贴。操作程序中明确要求：手动松闸时，徒手将松闸装置上的释放螺栓紧固。应注意，如果使用开口扳手将释放螺栓紧固过度，制动器将永久打开。2)机房墙壁上挂有标识为 “救援扳手”的开口扳手，开口扳手如图1所示。3)松闸手柄上仅有英文和日文警示标识。4)冲顶事件发生后，松闸装置未取下，安装在制动器上(见图2)。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

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该轿厢冲顶事件由制动器失效引起，因此需对制动器进行重点勘验。该制动器为钳盘式，其结构如图3所示。制动器基本动作原理如下：文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

1)电梯停止时，制动器通过铁芯内部制动弹簧的作用力使制动器刹车片压紧制动盘，再通过浮动弹簧的作用力使电动机侧刹车片压紧制动盘。这样制动盘被左右两侧刹车片夹紧，从而使电梯处于静止状态。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

2)电梯运行时，制动器铁芯内部的线圈通电后产生磁力，电枢(即制动器刹车片动作机构)在磁力作用下按图3中右移方向向铁芯移动，使得与电枢连在一起的制动器刹车片与制动盘分离，在此过程中制动弹簧受力被压缩。当电枢被铁芯吸引至与限位螺栓接触时，由于限位螺栓的限制作用，电枢停止向铁芯侧移动。但由于电枢与铁芯还有间隙，在磁力的作用下铁芯压迫制动弹簧按图3中左移方向向电枢侧移动，结果就是使与制动器本体连在一起的电动机侧刹车片与制动盘分离。这样，左右两侧的刹车片都从制动盘分离开来，电梯进入运行状态。在电梯运行过程中，制动器内的制动弹簧持续受力被压缩，同时浮动弹簧持续受力被压缩。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

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进行手动松闸紧急救援时，操作制动器的原理与电梯运行时制动器的动作原理大致相同。松闸装置释放螺栓与制动器电枢(电枢和刹车片连接成一体)连接，然后通过松闸手柄下压提起释放螺栓，电枢在松闸手柄作用力下按图3中右移方向移动，接着按电梯运行时制动器的动作原理，打开制动器左右两侧的刹车片。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

应当注意的是，如果用开口扳手将释放螺栓紧固过度，松闸手柄与制动器贴合的圆环将成为支点，随着释放螺栓的旋进，会将制动器刹车片抬起释放，导致制动器失效(见图4)。文章源自特考一点通特考一点通-https://www.tkydt.cn/10775.html

3 轿厢冲顶事件发生过程还原

通过查看监控视频，结合维保人员和使用单位电梯管理人员描述，将轿厢冲顶事件发生的过程还原如下。

1)维保单位两名救援人员抵达困人救援现场后，首先对电梯的基本状态进行确认。此时轿厢处于5层与6层之间，无法直接打开层门和轿门直接进行救援。

2)救援人员于是前往机房，尝试通过紧急电动运行功能进行救援，但发现通过紧急电动运行功能无法移动轿厢。

3)救援人员于是使用机房内的开口扳手安装松闸装置释放螺栓，以便进行手动松闸。但救援人员多次尝试掰动松闸手柄进行松闸，以及在紧固松闸装置释放螺栓后尝试松闸，仍无法仅在重力作用下移动轿厢(根据轿厢被困乘客数量推断，此时轿厢侧重量与对重侧重量处于平衡状态)。

4)在未取下制动器松闸装置的情况下，一名救援人员前往轿顶排查安全回路故障。发现轿顶急停开关接触不良，在复位该开关后，该救援人员在轿顶通过检修运行将轿厢向上运行至6层平层位置。此时，另一名救援人员打开层门和轿门，疏散了部分乘客。然而，在第6名成人乘客离开轿厢过程中，电梯发生溜梯，轿厢向上滑行，直至对重完全压在对重缓冲器上才停止。溜梯原因主要有两点：①此时制动器处于失效状态；②乘客陆续离开轿厢，导致轿厢侧重量与对重侧重量的平衡状态被打破。最终，轿厢停止在高出上端站地坎约0.4m的位置。

4 轿厢冲顶事件发生原因

4.1 直接原因

救援人员未按救援操作程序进行松闸操作是导致该起事件的直接原因，主要包括以下4个方面。

1)误用工具。未遵守机房内张贴的“电梯手动松闸紧急救援操作程序”说明贴的要求，违规使用开口扳手紧固松闸装置释放螺栓，导致制动器无法完全复位，处于持续松闸状态。

2)未取下松闸装置。在轿顶进行检修运行前未移除制动器上的松闸装置，导致制动器无法闭合，失去制动力，当部分乘客离开轿厢时，轿厢侧重量与对重侧重量平衡状态被打破，轿厢向上滑行。TSG T7001—2023《电梯监督检验和定期检验规则》附件A第A1.3.2条“平衡系数测试”指出：曳引驱动电梯的平衡系数应在0.40～0.50之间，并且符合制造(改造)单位的设计值。GB/T 7024—2025《电梯、自动扶梯和自动人行道术语》第3.20条给出了“平衡系数”的定义，即：在曳引驱动电梯中，对重重量减去轿厢自重(含装潢重量)的值与电梯额定载重量的比值(注：该比值是指对重所提供的平衡力与额定载重量的关系,即电梯运行过程中对重与轿厢加上额定载重量之间的重量平衡关系,用于衡量对重对电梯额定载重量的平衡程度)。因此，电梯发生困人时，轿厢侧重量(轿厢内有8名成人乘客、1名婴儿乘客及1辆婴儿车)与对重侧重量处于平衡状态，当部分乘客离开轿厢后，轿厢侧的重量逐渐减少，最后因对重侧重量大于轿厢侧重量，且此时制动器无法复位，制动功能失效，导致轿厢溜梯冲顶。

3)故障排查能力不足。未查明紧急电动运行无法移动轿厢的原因，未快速排查电梯故障，影响了救援效率，从而被迫采取高风险的手动松闸紧急操作救援方式。

4)应急处置能力和经验不足。未有效判断出轿厢侧重量与对重侧重量处于平衡状态，盲目地认为松闸装置存在异常，擅自使用工具紧固松闸装置释放螺栓。

4.2 间接原因

制造单位对制动器的设计存在不足、使用单位管理不当是导致该起事件的间接原因。

1)制造单位对制动器的设计存在不足。在制动器松闸装置设计上，存在不需要人员持续操作便可使制动器持续打开的风险，不符合机电式制动器设计的要求；松闸装置上没有中文警示标识，不能有效避免救援人员误操作。GB/T 7588.1—2020《电梯制造与安装安全规范 第1部分：乘客电梯和载货电梯》第5.9.2.2.2.7条规定：机电式制动器应能采用持续手动操作的方法打开驱动主机制动器。该操作可通过机械(如杠杆)或由自动充电的紧急电源供电的电气装置进行。考虑连接到该电源的其他设备和响应紧急情况所需的时间,应有足够容量将轿厢移动到层站。手动释放制动器失效不应导致制动功能的失效。

2)使用单位管理不当。使用单位错误地在机房墙壁上设置可紧固松闸装置释放螺栓的开口扳手，也未针该型号电梯制定专项救援预案，并适时进行救援演练。

5 防范此类轿厢冲顶事件的措施

5.1 维保单位的防范措施

维保单位应强化维保人员能力培训，规范救援操作流程。该轿厢冲顶事件主要由维保人员应急处置能力不足、故障排查能力不足、救援操作程序不当及一系列偶发因素共同导致。因此，维保单位应强化对维保人员的培训，提高维保人员应急处置能力和故障排查能力，强调进行紧急救援操作时务必按照制造单位提供的紧急救援操作程序操作，并通过实操考核维保人员掌握相关程序。

5.2 制造单位的防范措施

制造单位应改进松闸装置的本质安全设计。该事件中电梯的手动紧急操作装置的松闸手柄在设计上存在风险，若人为操作不当可能导致制动器失效。因此，制造单位设计钳盘式制动器时，应注意以下几个方面。

1)松闸装置释放螺栓采用圆头设计(见图5)，避免因使用开口扳手等工具过度紧固，造成制动器失效风险。采用圆头设计的目的是：通过重构释放螺栓头部的工具配合结构，从根本上杜绝使用工具过度紧固的可能性。螺栓圆头结构通常仅能通过徒手旋转或简易辅助工具进行操作，且其弧形表面与工具的接触面积小，摩擦力小，操作时难以传递大扭矩。这种设计促使操作人员更依赖手动感知(如旋转阻力变化)而非工具强制力来判断紧固程度，从而避免因用力过度导致的释放螺栓过度紧固问题。同时，圆头设计的非标准化工具适配性(如无法紧密匹配六角/方头扳手)也能间接限制非专业人员的随意操作，进一步减少人为误操作概率。

2)限制松闸装置释放螺栓螺纹长度(见图5)，以确保在释放螺栓紧固后，在通过松闸手柄施加松闸作用力前，制动器刹车片不会提前脱离制动盘。螺纹长度仅需保证释放螺栓与制动器电枢形成可靠结合即可，从而避免因释放螺栓过度紧固，将制动器刹车片抬起，导致制动器失效。限制螺纹长度的目的是：通过精确控制释放螺栓与电枢的轴向调节范围，确保释放螺栓在紧固后仅能与电枢形成“最小可靠结合”(即满足打开制动器所需的正常开闸力矩)，避免因螺纹过长导致过度的轴向位移。具体而言：①螺纹长度应刚好保证操作手动松闸装置能打开制动器，但当螺栓紧固至设计极限时，刹车片不会因释放螺栓的轴向推力而提前脱离制动盘；②在通过松闸手柄施加松闸作用力前，螺栓的任何微小位移均不会改变刹车片与制动盘的压紧状态。

3)松闸装置应当有中文警示标识，避免救援人员产生误操作，导致轿厢发生溜梯，造成冲顶事件。设有中文警示标识的目的是：在电梯应急救援现场，救援人员(包括使用管理人员、维保人员等)的操作规范性与风险认知水平直接影响制动器的可靠性。然而，当前部分进口电梯松闸装置上没有明确的中文操作说明或风险提示。尤其对于非高频操作部件(如手动松闸装置)，操作人员可能因不熟悉部件结构原理、未接受充分培训或在紧急情况下心理紧张，出现操作程序错乱或过度施力等情况，导致制动器误开的风险，引发轿厢溜梯甚至冲顶或者蹾底事故。

5.3 使用单位的防范措施

使用单位应规范工具管理，加强紧急救援演练。

1)规范工具管理。移除机房内多余工具(如开口扳手等)，仅保留符合紧急救援操作程序的专用松闸工具，避免产生误操作引发安全事件。

2)加强紧急救援演练。使用单位需制定针对该型号电梯的专项救援预案，定期组织维保人员开展模拟溜梯、困人等场景的救援演练，以提升维保人员的应急处置能力，确保救援时不产生次生风险。

6 结语

该起事件是人为违规操作、电梯设计存在不足与使用管理不当共同作用的结果，如果在事件发生因果链的任一环节进行有效干预，均可避免事件的发生。在维保环节，如果维保人员具备足够的技能与职业素养，能迅速排除故障或严格执行制造单位的救援操作程序，能够避免事件的发生；在制造环节，如果在设计阶段充分考虑制动器失效风险，通过本质安全设计消除隐患，而非仅依赖警示标识提醒，也能够避免事件的发生；在使用管理环节，如果使用管理人员未在机房内增设误导救援的工具，并能定期组织困人救援演练，也能够避免事件的发生。这暴露了当前电梯各安全责任主体仍然存在责任落实不到位的情况，必须引起电梯行业的重视。

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